แบบฟอร์มที่แสดงวันและรายการที่ทำให้ค่าเงินฝาก ข้อมูลการรับสินค้าและชำระเงิน สกุลเงิน ผลการตรวจและเหรียญ และจำนวนเงินสดที่ได้รับ